Multipla skleroza (MS) najčešće se javlja u godinama kada ljudi grade karijeru, zasnivaju porodicu i prave najvažnije planove. Dijagnoza zato često deluje kao prekid svega zamišljenog. Slika je, međutim, bitno drugačija nego pre dvadeset ili trideset godina: rano prepoznavanje i savremena terapija omogućavaju velikom broju obolelih da decenijama zadrže pokretljivost, posao i uobičajen ritam svakodnevice.
Procenjuje se da u svetu sa ovom dijagnozom živi oko 2,8 miliona ljudi, odnosno približno 36 na 100.000 stanovnika, uz otprilike dvostruko veću učestalost kod žena (1). Reč je o hroničnom oboljenju centralnog nervnog sistema u kome sopstveni imuni sistem napada mijelin, zaštitni omotač nervnih vlakana u mozgu i kičmenoj moždini.
U nastavku objašnjavamo kako multipla skleroza nastaje, koje tegobe je prate, kako izgledaju savremena dijagnostika i lečenje, te kakvu ulogu nose ishrana i suplementacija. Tekst je informativnog karaktera i ne zamenjuje pregled kod neurologa.
Multipla skleroza je hronično zapaljensko i degenerativno oboljenje u centralnom nervnom sistemu, dakle u mozgu, kičmenoj moždini i očnim nervima (2). Da bismo razumeli mehanizam, dovoljno je zamisliti električnu instalaciju u kući. Nervna vlakna su žice kojima putuju signali, a mijelin je izolacija oko njih. Mijelin omogućava da impuls stigne brzo i precizno, do sto puta brže nego kroz vlakno bez omotača.
Kod obolelih imuni sistem greškom prepoznaje mijelin kao strano telo i napada ga. Na mestu napada nastaje zapaljenje, a potom i ožiljak, odnosno plak ili lezija. Otuda i sam naziv: latinsko sclerosis označava otvrdnuće tkiva, a multipla to da se ožiljci pojavljuju na više mesta u nervnom sistemu. Signal kroz oštećeno vlakno putuje sporije, iskrivljeno ili uopšte ne stiže do cilja, pa nastaju tegobe koje zavise od položaja lezije.
Ako je zahvaćen optički nerv, slabi vid. Ako su zahvaćena vlakna u kičmenoj moždini, javljaju se oslabljenost nogu, utrnulost ili problemi sa mokrenjem. Lezije u malom mozgu daju nestabilnost i vrtoglavicu. Ta raznolikost objašnjava razlog zbog kog dve osobe sa istom dijagnozom mogu imati sasvim različite tegobe.
Dugo se verovalo da multipla skleroza oštećuje isključivo mijelin. Sada se zna da vrlo rano dolazi i do gubitka samih nervnih vlakana, kao i do smanjenja zapremine mozga, a upravo je to presudno za kasniji tok bolesti (2). Zbog toga savremena medicina insistira na ranom početku lečenja, dok je oštećenje još malo i dok mozak ima kapacitet da ga nadoknadi.
Multipla skleroza nije zarazna, nije psihosomatska i nije posledica nečega učinjenog ili propuštenog. Takođe, uprkos raširenom uverenju, ne skraćuje nužno životni vek i ne vodi obavezno do invalidskih kolica.
Tačan uzrok do danas nije utvrđen, iako je poznato mnogo više nego ranije. Zna se da MS ne nastaje iz jednog razloga, već kao rezultat susreta dve grupe činilaca: nasleđene sklonosti i spoljašnjih okidača. Osoba nasleđuje predispoziciju, a spoljašnji činioci tokom godina pokreću pogrešnu reakciju imunog sistema (3).
Multipla skleroza nije klasična nasledna bolest koja se prenosi sa roditelja na dete po jasnom pravilu. Umesto jednog gena, otkriveno je više od dvesta genskih varijanti od kojih svaka pojedinačno samo neznatno povećava rizik, a zajedno oblikuju rad imunog odgovora (4). Najjača veza utvrđena je sa genima HLA regiona, koji upravljaju prepoznavanjem sopstvenog i stranog tkiva.
U praksi to izgleda ovako: opšti rizik u populaciji iznosi oko 0,1 do 0,3%, kod deteta obolelog roditelja penje se na približno 2%, a kod jednojajčanog blizanca obolele osobe na oko 25 do 30% (3). Drugim rečima, ni potpuno identičan genetski materijal ne znači sigurno oboljevanje, a to je najbolji dokaz da geni sami po sebi nisu dovoljni.
Druga polovina priče odnosi se na okruženje i navike. Najuverljiviji dokazi vezani su za infekciju Epstajn-Barovim virusom, uzročnikom infektivne mononukleoze. U studiji sprovedenoj na više od deset miliona pripadnika američke vojske, rizik od razvoja MS bio je 32 puta veći nakon infekcije ovim virusom, dok kod ostalih virusa takva veza nije pronađena (5). Virus je izuzetno rasprostranjen i većina ljudi ga preleži bez posledica, pa infekcija sama po sebi nije dovoljna, ali se smatra gotovo neophodnim uslovom.
Uz to se izdvajaju još tri činioca: nizak nivo vitamina D i manjak izlaganja sunčevoj svetlosti (6), pušenje, koje povećava rizik i ubrzava tok bolesti (7), te gojaznost u adolescenciji (3). Zajedničko im je dejstvo na imuni sistem i činjenica da se, za razliku od gena, mogu menjati.
Faktor rizika nije uzrok, već okolnost koja statistički povećava verovatnoću oboljevanja. Kod ovog oboljenja izdvaja se nekoliko takvih okolnosti.
Simptomi ove bolesti izuzetno su raznovrsni jer zavise od toga koji deo nervnog tkiva je zahvaćen. Upravo zato se MS u ranoj fazi lako zameni sa drugim stanjima: slične tegobe daju migrena, bolesti štitne žlezde, anemija, diskus hernija, manjak vitamina B12 i anksiozni poremećaji.
Tri stvari su kod simptoma ove bolesti važne. Prvo, nijedan pojedinačni simptom ne dokazuje ovo oboljenje, niti njegovo odsustvo isključuje dijagnozu. Drugo, tegobe se najčešće pojavljuju u epizodama koje traju danima ili nedeljama, a zatim se povlače potpuno ili delimično. Treće, kod iste osobe se tokom godina slika menja, pa se određene smetnje ispoljavaju tek u kasnijim stadijumima. Sledi pregled najčešćih simptoma, a ne lista koju svaki pacijent mora imati.
Dugo se smatralo da MS ne boli, a to se pokazalo netačnim. Bol se kod većine obolelih javlja u nekom periodu. Može biti neuropatski, kao žarenje, sevanje ili osećaj strujnog udara duž ekstremiteta, ili mišićno-koštani, kao posledica spastičnosti i promenjenog držanja tela. Poseban oblik je trigeminalna neuralgija, kratak i veoma jak bol u polovini lica. Glavobolje su takođe češće nego u opštoj populaciji.
Poremećaji osećaja spadaju među najranije znake. Pacijenti opisuju trnjenje, peckanje, stezanje oko grudnog koša ili struka (takozvani MS zagrljaj), gubitak osećaja za dodir ili temperaturu. Karakterističan je i Lermitov znak: osećaj strujnog udara koji se pri savijanju glave napred spušta niz kičmu i ukazuje na leziju u vratnom delu kičmene moždine.
Umor je najčešća tegoba i prisutan je kod većine obolelih (8). Ne radi se o običnoj pospanosti, već o iscrpljenosti koja ne popušta posle odmora i pogoršava se na toploti. Mnogi ga opisuju kao najograničavajuću smetnju, težu i od problema sa hodom.
Kognitivne smetnje beleže se kod otprilike 40 do 65% obolelih (9). Najčešće su to usporena obrada informacija, slabija koncentracija i teškoće u prisećanju reči ili imena. Intelektualne sposobnosti u celini po pravilu ostaju očuvane, a smetnje se ublažavaju planiranjem, pisanjem podsetnika i kognitivnom rehabilitacijom.
Zapaljenje očnog nerva, optički neuritis, kod velikog broja pacijenata predstavlja prvu manifestaciju (10). Tipično zahvata jedno oko i donosi zamućen ili potamneo vid, bol pri pokretanju očne jabučice i oslabljeno raspoznavanje boja, naročito crvene. Vid se u većini slučajeva vraća tokom nekoliko nedelja. Lezije u moždanom stablu mogu izazvati dvoslike ili nevoljne pokrete očiju.
Gubitak snage u nogama ili rukama posledica je oštećenja puteva koji prenose naredbe ka mišićima. Uz nju često ide spastičnost, odnosno povećan mišićni tonus koji ekstremitet čini ukočenim i otežava pokret. Kod nekih se pojavljuju bolni grčevi, naročito noću. Kombinacija oslabljene snage, spastičnosti i utrnulosti menja način hoda i povećava rizik od padova.
Lezije u malom mozgu ili moždanom stablu izazivaju nesigurnost pri hodu, osećaj ljuljanja, vrtoglavicu i nespretnost pri finim pokretima. Može se pojaviti i tremor, drhtanje ruke koje se pojačava pri pokretu ka cilju i ometa pisanje ili nošenje šolje.
Kada su zahvaćeni centri koji upravljaju mišićima usta, jezika i grla, govor postaje usporen, isprekidan ili nerazgovetan, sa promenljivom jačinom glasa. Ređe se pojavi i otežano gutanje, koje zahteva procenu logopeda zbog rizika od zagrcnjavanja.
Depresija se javlja kod otprilike svakog trećeg pacijenta, a anksiozni poremećaji kod približno svakog petog, znatno češće nego u opštoj populaciji (11). Razlozi su dvostruki: MS menja rad delova mozga uključenih u regulaciju raspoloženja, a i suočavanje sa hroničnom dijagnozom predstavlja veliki psihički teret. Ove smetnje se dobro leče i ne treba ih posmatrati kao neizbežan deo dijagnoze. Razgovor sa psihijatrom ili psihoterapeutom deo je standardne nege, a ne znak slabosti.
MS se svrstava u autoimuna oboljenja, što znači da odbrambeni sistem organizma napada sopstveno tkivo. Proces se, pojednostavljeno, odvija u nekoliko koraka.
Prvo se aktiviraju limfociti T izvan mozga i kičmene moždine, najverovatnije zbog sličnosti između delova virusnih belančevina i belančevina mijelina. Imuni sistem tako uči pogrešnu metu. Aktivirani limfociti zatim prelaze krvno-moždanu barijeru, zaštitni zid koji inače sprečava ulazak imunih ćelija u mozak i kičmenu moždinu. U centralnom nervnom sistemu oni luče zapaljenske medijatore i privlače ostale ćelije, uključujući makrofage i limfocite B, a nastali zapaljenski proces oštećuje mijelin i nervno vlakno ispod njega.
Otkriće da limfociti B nose ključnu ulogu promenilo je lečenje. Lekovi koji ciljano uklanjaju te ćelije pokazali su izrazitu efikasnost u smanjenju broja relapsa, čime je njihov značaj potvrđen (12). U likvoru obolelih se, kao odraz njihove aktivnosti, nalaze oligoklonalne trake, jedan od važnih dijagnostičkih nalaza (13).
Posle zapaljenja telo pokušava popravku. Oligodendrociti, ćelije koje proizvode mijelin, mogu delimično obnoviti omotač i tada tegobe nestaju. Sa ponovljenim napadima ta sposobnost slabi, oštećenje postaje trajno i nastupa progresivnija faza u kojoj dominira propadanje nervnih vlakana, a ne zapaljenje. Otuda i pravilo da lekovi usmereni na imuni sistem najbolje deluju u ranoj fazi.
Tok bolesti nije isti kod svih pacijenata, pa se MS deli na nekoliko kliničkih oblika. Podela nije akademska: od nje zavise izbor terapije, način praćenja i očekivanja u pogledu funkcionalnog stanja. Važan je i pojam aktivnosti, koji označava nove relapse ili nove promene na magnetnoj rezonanci, kao i pojam progresije, koji označava postepeno narastanje onesposobljenosti nezavisno od relapsa (14).
Posebno mesto zauzima klinički izolovani sindrom, prva epizoda neuroloških tegoba koja traje najmanje 24 sata. Kod dela tih pacijenata epizoda se nikada ne ponovi, dok kod većine, naročito ako na snimku već ima tipičnih lezija, tokom godina dolazi do razvoja MS.
Ovaj oblik ima oko 85% pacijenata na početku. Karakterišu ga jasno odvojene epizode pogoršanja, relapsi ili ataci, koje traju od nekoliko dana do nekoliko nedelja, a između njih su periodi mirovanja, remisije. Nakon relapsa tegobe se mogu povući potpuno ili ostaviti manji trajni deficit. Ovde je zapaljenje dominantan proces i baš zato ovi pacijenti najviše dobijaju od savremenih lekova, koji značajno smanjuju broj relapsa i pojavu novih lezija.
Bez lečenja, kod velikog dela pacijenata sa relapsno-remitentnim oblikom nakon petnaest do dvadeset godina nastupa sekundarno-progresivni tok. Relapsi postaju ređi ili potpuno izostaju, ali se onesposobljenost polako i stalno povećava, najčešće u vidu sve težeg hoda i zamora. Prelaz nije nagao i često se prepoznaje tek unazad, poređenjem nalaza kroz nekoliko godina. Podaci iz savremenih kohorti ukazuju na to da rano započeto lečenje odlaže ili smanjuje verovatnoću takvog razvoja (2).
Kod otprilike 10 do 15% pacijenata onesposobljenost od samog početka napreduje postepeno, bez jasnih relapsa i remisija. Ovaj oblik počinje u kasnijem dobu, podjednako često kod muškaraca i žena, najčešće progresivnom slabošću nogu i otežanim hodom. Terapijskih opcija ima manje nego kod relapsnog oblika, ali njihov broj raste, dok rehabilitacija ovde nosi posebno veliku ulogu.
Ne postoji jedan test koji sam po sebi potvrđuje dijagnozu. Ona se postavlja spajanjem kliničke slike, nalaza magnetne rezonance i laboratorijskih ispitivanja, prema međunarodno prihvaćenim Mekdonaldovim kriterijumima, poslednji put revidiranim 2017. godine (15). Suština je dokazati dve stvari: da su oštećenje i lezije prisutni na više mesta u centralnom nervnom sistemu (diseminacija u prostoru) i da su nastali u različito vreme (diseminacija u vremenu), uz obavezno isključivanje ostalih oboljenja sa sličnom slikom.
Sve počinje razgovorom. Neurolog detaljno beleži kada su se tegobe pojavile, koliko su trajale, da li su se povukle i da li je nečega sličnog bilo ranije. Epizoda prolazne utrnulosti ruke od pre pet godina, koju je pacijent zaboravio i pripisao ukleštenju, može biti ključan podatak. Pitanja obuhvataju i porodičnu istoriju, ranije infekcije, navike i lekove, kao i okolnosti u kojima tegobe jačaju. Pogoršanje na toploti, poznato kao Utofov fenomen, tipično je za ovu dijagnozu i ne označava novi relaps.
Pregledom se ispituju snaga mišića, refleksi, osećaj za dodir, bol i vibraciju, koordinacija, ravnoteža, pokreti očiju, funkcija kranijalnih nerava i hod. Neurolog tako traži objektivne znake oštećenog tkiva, koji ponekad budu prisutni i kod pacijenata bez izraženih tegoba. Nalaz se izražava i kroz EDSS skalu, standardizovanu ocenu funkcionalnog stanja koja kasnije služi za praćenje.
Analize krvi ne dokazuju MS, ali su neophodne da bi se isključila stanja koja je oponašaju: manjak vitamina B12, bolesti štitne žlezde, sistemske autoimune poremećaje poput lupusa, sarkoidozu, neke infekcije i poremećaje zgrušavanja. Pre uvođenja terapije rade se dodatne analize, jer pojedini lekovi zahtevaju prethodnu proveru krvne slike, jetrenih enzima i imunološkog statusa.
Lumbalna punkcija podrazumeva uzimanje male količine cerebrospinalne tečnosti iz donjeg dela kičmenog kanala, ispod nivoa na kome se kičmena moždina završava. U likvoru se traže oligoklonalne trake, znak da se antitela stvaraju u centralnom nervnom sistemu. Nalaze se kod preko 85% obolelih (13), a po važećim kriterijumima njihovo prisustvo može zameniti dokaz diseminacije u vremenu i tako ubrzati dijagnozu (15). Pregled likvora je i najpouzdaniji način da se isključe infekcije i ostala zapaljenska stanja u nervnom sistemu.
Magnetna rezonanca mozga i kičmene moždine najvažnija je pojedinačna metoda. Ona prikazuje demijelinizacione lezije kao svetle promene na T2 sekvencama, njihov broj, veličinu i raspored. Za multiplu sklerozu tipične su lezije oko moždanih komora, u korpusu kalozumu, uz moždanu koru, u moždanom stablu i u kičmenoj moždini. Primena kontrasta dodatno pomaže: lezije koje ga primaju su aktivne, nastale u poslednjih nekoliko nedelja, pa se i na jednom jedinom snimku može dokazati postojanje promena iz različitih vremenskih perioda (15). Ista metoda kasnije služi za praćenje efekta terapije.
Multipla skleroza se za sada ne može izlečiti, ali se može uspešno kontrolisati. Savremeno lečenje ima tri odvojena cilja: zaustavljanje akutnog relapsa, sprečavanje novih relapsa i lezija, te ublažavanje tegoba uz očuvanje funkcije. Najvažnija poruka poslednjih godina jeste da lečenje treba početi rano, jer se već nastalo oštećenje nervnih vlakana ne može nadoknaditi (2).
Lečenje relapsa. Kod izraženog pogoršanja primenjuju se kortikosteroidi u visokim dozama, najčešće intravenski tokom tri do pet dana. Oni skraćuju trajanje relapsa i ubrzavaju oporavak, ali ne menjaju dugoročni tok bolesti. Blagi relapsi koji ne ometaju svakodnevno funkcionisanje ponekad se samo prate. Kada kortikosteroidi ne pomognu, može se primeniti izmena plazme.
Imunomodulatorna terapija. Ovo je temelj lečenja. Reč je o lekovima koji menjaju rad imunog odgovora i time smanjuju broj relapsa, broj novih lezija na magnetnoj rezonanci i brzinu napredovanja onesposobljenosti. Ima ih više od petnaest i razlikuju se po načinu primene (injekcije, tablete, infuzije), po jačini dejstva i po bezbednosnom profilu (16). U grupu sa umerenim dejstvom ubrajaju se interferoni beta, glatiramer-acetat, teriflunomid i dimetil-fumarat, dok jače deluju natalizumab, okrelizumab, ofatumumab, alemtuzumab, kladribin i modulatori sfingozin-1-fosfata.
Izbor leka nije univerzalan. Zavisi od aktivnosti oboljenja, nalaza na snimku, godina pacijenta, pridruženih stanja, planiranja trudnoće i spremnosti na određeni rizik. Odluka je zato uvek zajednička, doneta u razgovoru neurologa i pacijenta, a terapija se menja ako se pokaže da je proces i dalje aktivan.
Simptomatska terapija. Paralelno se leče i pojedinačne tegobe: spastičnost mišićnim relaksantima, neuropatski bol određenim antiepilepticima i antidepresivima, poremećaji mokrenja odgovarajućim lekovima, a depresija i anksioznost standardnom psihijatrijskom terapijom. Za otežan hod dostupan je i lek koji kod dela pacijenata poboljšava brzinu kretanja.
Lekovi su samo jedan deo lečenja. Pregled Kohranovih analiza pokazuje da rehabilitacija poboljšava funkcionalno stanje i kvalitet života obolelih, čak i kada nema promene na samom snimku (17).
Fizikalna terapija i kineziterapija održavaju snagu, obim pokreta i ravnotežu, smanjuju spastičnost i uče pacijenta bezbednim obrascima kretanja. Program se prilagođava stepenu onesposobljenosti i sprovodi kontinuirano, a ne samo posle relapsa.
Radna terapija uči kako da se svakodnevne obaveze obave uz manji utrošak energije i uz pomagala koja štede snagu.
Logopedska terapija primenjuje se kod otežanog govora i gutanja.
Kognitivna rehabilitacija pomaže kod smetnji sa pažnjom i pamćenjem, kroz strategije i vežbe.
Psihološka podrška i grupe podrške nose dokazano dejstvo na raspoloženje i na doslednost u uzimanju terapije. Kontakt sa ljudima koji prolaze kroz isto često pomaže više od bilo kog saveta sa strane.
Uz sve navedeno idu i mere koje pacijent sprovodi sam: redovna fizička aktivnost, prestanak pušenja, kontrola telesne mase, kvalitetan san i izbegavanje pregrevanja.
MS se prati doživotno, čak i kada nema nikakvih tegoba. Cilj je da se na vreme uoči tiha aktivnost, jer nove lezije nastaju i bez ijednog vidljivog znaka.
Praćenje obično obuhvata neurološki pregled na šest do dvanaest meseci, sa procenom EDSS skale, i kontrolnu magnetnu rezonancu, najčešće jednom godišnje, a češće u prvim godinama lečenja ili posle promene terapije. Uz to idu redovne laboratorijske analize čija učestalost zavisi od primenjenog leka, povremeni oftalmološki pregled, procena kognitivnih funkcija i praćenje raspoloženja.
U kliničkoj praksi se sve više koristi koncept odsustva dokaza o aktivnosti oboljenja, poznat po skraćenici NEDA. On podrazumeva da nema relapsa, nema napredovanja onesposobljenosti i nema novih promena na snimku. Takvo stanje je sada realan terapijski cilj kod velikog broja pacijenata sa relapsno-remitentnim oblikom.
Za pacijenta je najkorisnije da vodi jednostavan dnevnik: kada su se pojavile nove tegobe, koliko su trajale, šta ih je provociralo i kako su se povukle. Takvi podaci neurologu znače više od opštih i drugih uopštenih opisa stanja i pomažu da se relaps razlikuje od privremenog pogoršanja izazvanog infekcijom, toplotom ili iscrpljenošću. Takvo pogoršanje naziva se pseudorelaps i ne zahteva promenu terapije.
Ovo je pitanje koje pacijenti postavljaju prvo, a na koje je najteže odgovoriti jednom rečenicom. Realna slika je sledeća: većina obolelih nastavlja da radi, vozi, putuje, bavi se sportom i podiže decu, uz prilagođavanja koja se vremenom uvode.
Posao. Veliki broj ljudi sa ovom dijagnozom ostaje radno aktivan godinama i decenijama. Pomažu fleksibilno radno vreme, mogućnost kraćeg odmora tokom dana, izbegavanje pregrejanih prostorija i rad od kuće kada je moguć. Odluka o tome kome na poslu reći dijagnozu je lična i ne mora se doneti odmah.
Fizička aktivnost. Nekada se pogrešno savetovalo mirovanje. Stav je sada suprotan: umerena aerobna aktivnost i vežbe snage dva do tri puta nedeljno preporučuju se svim pacijentima koji ih podnose, uz prilagođavanje stepenu onesposobljenosti (18). Vežbanje smanjuje umor, poboljšava hod, ravnotežu i kvalitet života, a ne povećava rizik od relapsa.
Toplota. Mnogi primećuju pogoršanje u sauni, na letnjoj vrućini ili tokom povišene temperature. Pojava je privremena i prolazi kada se telo ohladi. Rashlađivanje, hladni napici, klima uređaj i vežbanje u hladnijem delu dana rešavaju najveći deo problema.
Trudnoća. MS ne smanjuje plodnost i nije prepreka za trudnoću. Tokom trudnoće, naročito u trećem tromesečju, broj relapsa se po pravilu smanjuje, dok u prvim mesecima posle porođaja raste rizik od pogoršanja (19). Planiranje se obavezno dogovara sa neurologom, jer pojedini lekovi zahtevaju pauzu pre začeća.
Emocije i okruženje. Neizvesnost je često teža od samih tegoba. Ovde pomažu tačne informacije, otvoren razgovor sa porodicom, kontakt sa ostalim obolelima i sa drugim porodicama u istoj situaciji i, kada je potrebno, stručna psihološka podrška. Umor i kognitivne smetnje nevidljivi su okolini, pa je važno objasniti bliskima da odbijanje izlaska nije nezainteresovanost.
Odmah na početku treba reći ono prećutano u mnogim izvorima: ne postoji dijeta koja leči MS. Pregledi dostupnih istraživanja pokazuju da podaci o uticaju ishrane na tok bolesti postoje, ali su najvećim delom posmatrački i ograničeni, dok veliki klinički ogledi tek predstoje (20). To ne znači da ishrana nije važna. Ona utiče na telesnu masu, nivo energije, rad creva, zdravlje srca i krvnih sudova i na kosti, a sve to zajedno oblikuje svakodnevno funkcionisanje.
Praktičan zaključak stručnjaka jeste da obolelima najviše odgovara uravnotežena ishrana mediteranskog tipa, uz dovoljan unos proteina i kontrolisan unos zasićenih masti i visoko prerađene hrane (20, 21). Uz to se posebno prati status vitamina D, koji je kod obolelih često snižen, pa se nadoknada u dozi koju određuje lekar sada rutinski preporučuje.
Prvo i najvažnije: kolagen ne deluje na zapaljenski proces u centralnom nervnom sistemu, ne usporava tok bolesti i ni na koji način ne zamenjuje terapiju koju je propisao neurolog. Svaka suprotna tvrdnja nema uporište u nauci.
Ono što kolagen može jeste da podrži strukture koje u multiploj sklerozi trpe posledice smanjene pokretljivosti. Kolagen je najzastupljeniji protein u telu i osnovni gradivni element kostiju, zglobne hrskavice, tetiva, ligamenata i kože. Kod obolelih su te strukture izložene dvostrukom pritisku: manje kretanje slabi kosti i mišiće, promenjen obrazac hoda i spastičnost neravnomerno opterećuju zglobove, a ponovljena primena kortikosteroida dodatno smanjuje koštanu gustinu (22).
Istraživanja sprovedena u opštoj populaciji i kod sportista pokazuju nekoliko korisnih dejstava hidrolizovanih kolagenskih peptida. Peptidi se posle unosa apsorbuju i u krvi se pojavljuju u obliku malih, biološki aktivnih fragmenata koji stižu do vezivnog tkiva (23). U studiji sprovedenoj kod osoba sa bolom u zglobovima povezanim sa aktivnošću, dugotrajno uzimanje kolagen hidrolizata bilo je povezano sa smanjenjem tegoba (24). Kod starijih muškaraca, kombinacija kolagenskih peptida i vežbi snage dovela je do većeg prirasta mišićne mase i snage nego same vežbe (25), a to je posebno zanimljivo u kontekstu rehabilitacije. Kod žena u postmenopauzi, dugotrajna primena specifičnih kolagenskih peptida povoljno je uticala na koštanu gustinu (26).
Treba biti precizan i u pogledu ograničenja. Studije rađene specifično na pacijentima sa ovom dijagnozom još nedostaju, pa se zaključci prenose iz ostalih populacija. Kolagen zato treba posmatrati kao dopunu ishrani i rehabilitaciji, usmerenu na zglobove, kosti, mišiće i kožu, a ne kao intervenciju koja menja tok samog oboljenja. Pre uvođenja bilo kog suplementa, naročito uz aktivnu imunomodulatornu terapiju, potrebna je konsultacija sa neurologom.
ElastIQ je dijetetski suplement kompanije Pharma Intelligence na bazi hidrolizovanih peptida ribljeg kolagena, formulisan tako da u jednoj dozi objedini kolagen i materije koje su organizmu potrebne da bi ga iskoristio.
5 g peptida ribljeg kolagena po kesici. Riblji kolagen je bogat kolagenom tipa I, koji čini najveći deo kostiju, tetiva, ligamenata i kože. Hidrolizovani peptidi male molekulske mase dobro se apsorbuju (23), a doza od 5 g odgovara količinama korišćenim u kliničkim istraživanjima. Za osobu koja radi na očuvanju pokretljivosti to znači da vezivno tkivo ima na raspolaganju gradivne materije.
Vitamin C iz ekstrakta acerole. Bez vitamina C enzimi ne mogu da stabilizuju molekul kolagena, pa je on neizostavan deo svake ozbiljne formulacije, a ima ulogu i u oporavku mišićno-koštanog tkiva (27).
Cink. Učestvuje u radu velikog broja enzima uključenih u obnovu i zarastanje tkiva (28), a to je značajno kod osoba sa smanjenom pokretljivošću i povećanim rizikom od oštećenja kože.
Ekstrakt đumbira. Tradicionalno se koristi zbog umirujućeg dejstva, a klinička istraživanja ukazuju na njegov potencijal u ublažavanju bola (29).
Vitamin E i biotin. Vitamin E doprinosi zaštiti ćelija od oksidativnog stresa, dok biotin, zajedno sa kolagenom, podržava zdravlje kože, kose i noktiju.
ElastIQ dolazi u praktičnim kesicama, sa ukusom narandže i bez ukusa ribe, pa se lako uklapa u dnevnu rutinu i kod osoba koje piju više preparata. Najsmislenije ga je kombinovati sa programom vežbi, jer se gradivne materije najbolje iskorišćavaju kada postoji i mehanički podsticaj za obnovu tkiva (25).
ElastIQ je dijetetski suplement, a ne lek. Ne leči multiplu sklerozu i ne zamenjuje terapiju propisanu od strane lekara. Ako uzimate imunomodulatornu ili drugu terapiju, pre upotrebe se posavetujte sa neurologom ili farmaceutom.
Najčešći prvi znaci su zapaljenje očnog nerva, koje daje zamućen vid i bol pri pokretanju oka (10), zatim utrnulost ili trnjenje ekstremiteta, slabost jedne noge, nesigurnost pri hodu i dvoslike. Tegobe obično traju najmanje 24 sata, razvijaju se tokom nekoliko dana i zatim se povlače, a slične simptome daju i mnoga druga stanja. Kod svakog neurološkog simptoma koji traje duže od dan ili dva treba se javiti lekaru, iako u najvećem broju slučajeva uzrok bude nešto drugo.
Da. Rizik je veći kod žena, kod određene starosne grupe između 20. i 40. godine, kod onih koji imaju srodnika prvog stepena sa istom dijagnozom i kod stanovnika područja udaljenih od ekvatora (1, 3). Verovatnoću povećavaju i pušenje, gojaznost u adolescenciji, nizak nivo vitamina D i preležana infektivna mononukleoza (5, 6, 7). Pripadnost nekoj od tih grupa ne znači sigurno oboljevanje, jer je reč o verovatnoći, a ne o predviđanju.
Razlikovanje je posao neurologa i zasniva se na kombinaciji kliničke slike, magnetne rezonance mozga i kičmene moždine i analize likvora (15). Najveću težinu nosi raspored lezija, tipičan za ovu dijagnozu. Slične simptome i znake bolesti daje neuromijelitis optika, migrena, manjak vitamina B12, bolesti štitne žlezde, lupus, sarkoidoza, neke infekcije i promene na kičmi. Zato se dijagnoza nikada ne postavlja na osnovu jednog nalaza niti na osnovu simptoma pronađenih na internetu.
Ne. MS se ne nasleđuje kao, na primer, boja očiju. Nasleđuje se sklonost, i to preko velikog broja gena od kojih svaki nosi mali doprinos (4). Najuverljiviji podatak je taj da kod jednojajčanih blizanaca, koji dele identičan genetski materijal, oba blizanca obolevaju u oko 25 do 30% slučajeva (3). Spoljašnji činioci, dakle, nose odlučujuću ulogu.
Ne. Plodnost ostaje nepromenjena i kod žena i kod muškaraca, pa ovo oboljenje nije razlog za odustajanje od roditeljstva. Planiranje zahteva terapija, jer se pojedini lekovi moraju obustaviti određeno vreme pre začeća, dok se drugi mogu nastaviti. Tokom trudnoće aktivnost obično opada, naročito u trećem tromesečju, a rizik od relapsa raste u prvim mesecima posle porođaja (19). Zato razgovor sa neurologom treba obaviti pre, a ne posle začeća.
Da, kada je to u skladu sa terapijskim planom. Sistematski pregled i metaanaliza koji su obuhvatili 24 studije i skoro tri hiljade žena pokazali su da je dojenje povezano sa oko 43% manjom stopom relapsa posle porođaja, uz izraženiju korist kod isključivog dojenja (30). Kod veoma aktivnog oblika ponekad je prioritet brz povratak na terapiju, pa se odluka donosi pojedinačno, zajedno sa neurologom.
Veoma. Stručne preporuke savetuju umerenu aerobnu aktivnost i vežbe snage dva do tri puta nedeljno, prilagođene stepenu onesposobljenosti, i to u svim fazama (18). Vežbanje smanjuje umor, poboljšava hod, ravnotežu i raspoloženje i ne povećava rizik od relapsa. Program treba da osmisli fizioterapeut sa iskustvom u radu sa ovom dijagnozom, uz pravilo da se izbegavaju pregrevanje i preterana iscrpljenost.
Za sada nije, ali se uspešno kontroliše. Savremeni lekovi značajno smanjuju broj relapsa, pojavu novih lezija i brzinu napredovanja onesposobljenosti, a kod velikog broja pacijenata postiže se stanje bez znakova aktivnosti (16). Uz rano započeto lečenje, redovno praćenje i rehabilitaciju, većina ljudi sa ovom dijagnozom zadržava samostalnost i radnu sposobnost tokom dugog niza godina. Istraživanja usmerena na obnovu mijelina i zaštitu nervnih vlakana su u toku i predstavljaju najizglednije područje budućeg napretka.
